Il dibattito sull'allocazione delle risorse in regime di federalismo è molto acceso, in particolare sui costi della Sanità.
Dalla dichiarazione di Sacconi "Non è possibile continuare con il pagamento a piè di lista dei cronici
sforamenti di bilancio sanitario, occorre passare ad un finanziamento regionale basato sul
costo standard delle prestazioni" si abbandona la logica del costo storico della prestazione per passare all'approccio del costo standard al fine di abbandonare lo spreco di risorse e le sacche di inefficienza e ridare merito alle responsabilità specifiche dei vari centri di competenza.
Da qui nasce un diatriba sull'approccio da utilizzare per il calcolo dei costi standard:
- Approccio microanalitico: è l'approccio attraverso il quale si vuole determinare il costo standard di ogni singola prestazione erogata e tramite la sommatoria delle prestazioni erogate ed il loro relativo costo risalire al budget di spesa disponibile. Questa approccio risulta alquanto complesso e richiede dei cambiamenti organizzativi considerevoli (ad esempio implementare la contabilità analitica) e pone problemi di confrontabilità tra le varie regioni . Inoltre si pone il problema della qualità del servizio poichè avere un costo standard per la singola prestazione scoraggio l'adozione di pratiche particolarmente innovative perchè in genere più costose. Inoltre la decisione del costo standard pone secondo me un problema di dipendenza decisionale dello stato centrale che decidendo su ogni singola prestazione erogata di fatto stabile come debba essere impiagato il budget locale lasciando uno spazio limitato d'azione alle realtà locali su come impiegare le proprie risorse. Un effetto poi eventualmente amplificato dai compromessi politici-economici rendendo questo approccio poco coerente con gli intenti della riforma federalista. Valido solo come strumento di controllo!
- Approccio macroeconomico: è un approccio più robusto poichè prende in considerazione poche variabili facilmente misurabili (struttura demografica, caratteristiche epidemiologiche e sociali) . Il Budget nazionale viene ripartito considerando queste variabili come discriminanti dell'allocazione delle risorse. Tuttavia il budget di spesa viene da delle scelte meramente politiche e non definite sulla base del fabbisogno effettivo della popolazione
- Approccio risk/need adjustement: cerca di considerare le caratteristiche demografiche e sanitarie del territorio monitorando la proporzione dei malati sulla popolazione locale. In questo modo si prevede la domanda di prestazioni sanitarie. Successivamente si introduce un costo standard per tipo di malattia. Dunque si assume che una determinata patologia abbia lo stesso costo in tutta Italia (un infarto a Milano non differisce da un infarto a Roma). Questa modellazione non introduce problemi computazionali come il costo standard della prestazione poichè è stato visto che l'80% del budget è assorbito dal 25% di abitanti con malattie croniche. In tal modo aggregando le varie componenti si può risalire al fabbisogno regionale.
- Approccio Data Envelopment Analysis (DEA): si utilizza una metodologia della ricerca operativa che determina l'efficienza relativa di centri di responsabilità. Questa metodologia prevede di valutare l'efficienza come il rapporto tra qualità delle prestazioni e budget disponibile. Ovviamente si introducono dei pesi per includere le caratteristiche demografiche e sanitarie della regione. A questo punto il sistema di pesi adottato condiziona fortemente l'efficienza quindi ci si cerca tramite un algoritmo (CCR di Charnes, Cooper, Rhodes) ed il suo duale di trovare il sistema di pesi ottimali (tra quelli proposti) tali che sia massimizzata l'efficienza del centro di responsabilità e il centro di responsabilità ideale paragonabile. A questo punto per ogni unità si può risalire all'input ottimale cioè budget ottimale efficiente da assegnare alla regione. In questo modo, sommando la somma dei singoli budget regionali, si ottiene il budget di spesa nazionale.
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